PROBLEMÁTICA DE LA INTERNACION DOMICILIARIA EN EL INTERIOR PROVINCIA DE ENTRE RIOS

Desde CADEID compartimos el valioso aporte del Dr. Sebastián Fouces de Home Care Litoral, empresa de internación domiciliaria asociada a la Cámara, donde nos brinda un análisis estadístico y una mirada sanitarista sobre la actividad en la provincia de Entre Ríos.

 

LA VISION DE UNA EMPRESA PROVINCIAL

Es sabido, y está demostrado en el mundo entero que la Internación Domiciliaria es una alternativa segura y humanizada, perfectamente articulada en cualquier sistema sanitario mundial, complementaria y necesaria en los modelos de atención. La creciente expectativa de vida y los avances de la tecnología en la salud (ya sea cognitiva, aparatológica y medicamentosa) obligan a los decisores de políticas sanitarias a crear espacios de articulación, reglamentación y garantía de la provisión, ya que conformamos una pieza clave en asegurar esta alternativa en los cuidados progresivos de la salud y la codificación y aparición de nuevas enfermedades AVACs ( años de vida ajustados por la calidad). La OIT ha enunciado que nuestra actividad, por los servicios brindados, será la de mayor demanda laboral en los próximos 30 años. Tanto es así, que se habla actualmente de la ECONOMIA DE LOS CUIDADOS.
Desde mi perspectiva, existen ciertas dificultades que debemos enfrentar las empresas del interior del país y, aun comprendiendo que esta percepción puede no ser compartida por otros respetables lectores o actores del sector, me permitiré profundizarla.
De manera introductoria, y a fin de visualizar las dificultades, se transcriben algunos datos demográficos, sanitarios, económicos y sociales, aclarando que para su fácil interpretación son expuestos de manera sencilla, con aproximaciones (redondeo de números absolutos y relativos) que no interfieren para nada en las conclusiones alcanzadas. Dichos datos muestran semejanzas entre las provincias Argentinas, salvo CABA y algunas de las ciudades más populosas, en lo referente a porcentajes de coberturas, financiadores, economías, etc.; razón por la cual infiero que la problemática puede ser generalizable.
El presente documento fue realizado con datos estadísticos reales y un trabajo de campo conjunto con una consultora especializada en la materia, tratando de imprimirle el mayor rigor científico, y aportando datos empíricos.

La provincia de Entre Ríos tiene 17 departamentos, de los cuales solo 8 tienen más de 50 mil habitantes. Dentro de estos 8, 4 tienen más de 100 mil; y solo uno, más de 300 mil habitantes.
Hay 9 departamentos que tienen menos de 50 mil habitantes, con poblaciones dispersas. En muchas de estas jurisdicciones la oferta profesional en salud es escasa, con una capacidad instalada de muy baja infraestructura, en donde ninguno de los sectores proporciona una alternativa válida para asistir determinada complejidad, y ser resolutiva ante patologías de gran demanda y gravedad.
Los 4 departamentos más importantes son Concordia, Gualeguaychú, Uruguay y Paraná. Entre ellos nuclean al 55% de la población de Entre Ríos.
Otro dato importante es que el 80% de la población es urbana y el 20% rural. Hay 3100 camas disponibles, lo que arroja 1 cama cada 420 habitantes, con 7100 egresos mensuales (85.000 anuales aprox.); y una tasa de uso de internación nosocomial público-privada de 5,5 egresos cada 1000 beneficiarios al año.
Comparada con tasas de uso estándar, se visualiza una resolución deficiente de los modelos, que no satisface la demanda y necesidad real, particularmente la atención de los adultos mayores.
Los datos de pobreza provincial son alarmantes: 55% de pobreza y 15% de indigencia.
Un dato que tiene que ver exclusivamente con la ID es que en Entre Ríos hay 9 empresas visibles, pero solamente 4 de ellas están inscriptas en la Superintendencia de Servicios de Salud, lo que deja ver una informalidad de la actividad realmente severa, con órganos de contralor poco efectivos, lo que atenta directamente contra la calidad de los servicios brindados, y en definitiva contra la salud de la población requirente del mismo.

> DIFICULTADES RELACIONADAS CON EL FINANCIAMIENTO

El aseguramiento por PAMI, la obra social provincial y el sub-sector estatal,
cubren el 80% de la población. Su gran poder de compra (oligopsonico o monopsonico), con precios viles, suponen prestaciones deficientes, en situaciones en que somos el único recurso prestacional para permitir la accesibilidad a los mismos, dejando a las empresas en riesgo de quebranto.
En la cobertura de los adultos mayores se ve claramente una ineficiencia asignativa y distributiva de los presupuestos.
Como ya se expusiera en muchas jornadas y trabajos publicados por entidades relacionadas a la economía de la salud, no se modifican las partidas presupuestarias, entre otras cosas, sin ajustarlas por el coeficiente etario (Dato: las personas de más de 60 años gastan 5,9 veces más que una persona económicamente activa, salvo la neonatología y un periodo breve en la edad fértil de la mujer. Fuente: Isalud). Esto es realmente inviable.
Otra cuestión: la obra social provincial tiene un 50% de financiamiento per cápita inferior comparado con otras provincias. Algunos ejemplos:
IOSPER (ENTRE RIOS ) 7,5%
DOS Direccion de Obras Sociales (San Juan) 14,5%
INSSEP Instituto Nacional de seguros sociales y prestamos (Chaco) 25%
OSEP obra social de empleados públicos (Catamarca) 13,5%

> DIFICULADES INHERENTES A LA GESTIÓN

– Existen condiciones de inequidad en cuanto a la accesibilidad de la población a los beneficios de la ID. Ello se explica, en parte, a causa de la diversidad y superposición de marcos regulatorios. Por un lado, el PMO para financiadores comprendidos en la Superintendencia de Servicios de Salud, las obras sociales provinciales con autonomía, y el subsector estatal que tiene normativas provinciales. A ello se suma la “doble cobertura”, una problemática que en el caso entrerriano arroja un 30% la población con aseguramiento de diferentes financiadores. La pregunta obligada entonces es, ¿quién es responsable cuando el/la paciente llega al 3º nivel? La ID es considerada una prestación de 3º nivel, reglamentada en el PMO hace relativamente poco tiempo, mediante la Resolución 201/02 PMO y agentes del seguro (20 años), sin embargo, no figura en las cartillas ni forma parte de la agenda de los tomadores de decisión.

– El modelo de atención actual ha instalado una cultura hospitalocéntrica que genera resistencias a la hora de ponderar la ID, por miedo a la eventualidad de la urgencia.
Un egreso nosocomial y una pronta internación no articulada genera miedo en el entorno, y ante la reinternación sucede que muchas veces el paciente no vuelve a la internación domiciliaria. A ello se debe agregar que el sector hospitalario privado nos sigue considerando como un competidor. La falta de articulación público-privada, con una red de referencia y contra referencia eficiente, donde nos veamos favorecidos ambos por el rol que juega cada uno. La falta de información genera que otros actores del sector salud desconozcan que la ID no es competidora, sino complementaria de la internación sanatorial.

– Los amparos judiciales, otro punto importante: las obras sociales sindicales nacionales, al igual que el PAMI, tramitan en juzgados federales. En el caso de las provincias, donde somos un sector escaso, todo resulta más lento y burocrático, y cuando finalmente se resuelve un amparo, recibimos pacientes con una alta carga familiar beligerante. ¿Quién accede a la ID? El que la demanda, porque no hay nada establecido en medicina basada en la evidencia o en la efectividad clínica. Muchas veces el que accede es el que hace mayor presión.

– Otro problema es la organización informal de los servicios de ID, dado que no se mide la calidad. Esto se ve con mucha frecuencia, sobre todo donde no está reglamentada la actividad, y solo escasamente controlada. Nuestro permanente reclamo a las autoridades competentes ha sido en vano, hemos denunciado hasta el hartazgo la competencia desleal de las empresas o servicios de emergencias médicas, con costos fijos y economías de escala más estables. Pero, lamentablemente, a nadie parece importarle la eficiencia y la eficacia; solo miden el gasto y compran lo más barato.
Las empresas de ID no podemos trasladar al precio de la prestación los costos indirectos que dan calidad. Por ejemplo, en nuestro caso contamos con dos licenciadas en trabajo social, profesionales de salud mental, y un equipo integral e integrado que realiza tareas de campo, pero su intervención no forma parte de la prestación directa final que recibe el paciente. Trabajamos con un checklist que evalúa parámetros médicos y sociales (el entorno), relevamiento que se realiza 72 horas antes de comenzar la prestación efectiva. La experiencia nos muestra que recibir al paciente sin acercarnos antes trae una serie de contingencias que pueden hacer fracasar la internación. Muchas veces no son fallas vinculadas a lo asistencial; sino que surgen de los mencionados determinantes sociales que al no ser tenidos en cuenta constituyen obstáculos a un abordaje optimo. Si estos elementos fueran contemplados por el financiador, lograríamos minimizar finalmente los costos (por menos reinternaciones, complicaciones, agravamiento de las patologías, requerimiento de mayores servicios).

– Otro problema de gestión esta dado por el hecho de que 7 obras sociales sindicales, que constituyen el 80% de la masa poblacional asegurada, con gestión centralizada en CABA y contratos con empresas de ID radicadas solamente en esta ciudad; se aventuran e intentan dar la prestación en la provincia sin infraestructura y con menores costos.
A esto se le suma la escasa fuerza corporativa organizada a nivel local, lo que constituye una debilidad y una amenaza. Basta visualizar la efectividad de las asociaciones de clínicas provinciales y los grupos corporativos colegiados a los que deberíamos imitar, o al menos visualizar para desarrollar fortalezas y oportunidades que se adecuen a nuestro sector. Es claro, en tal sentido, que CADEID es nuestro respaldo, desde donde debemos hacer fuerza.

> DIFICULTADES VINCULADAS A LA PROVISION

– Oferta escasa de recursos humanos en enfermería.
– Densidades poblacionales lejanas de centros urbanos con complejidad acorde.
– Alto porcentaje de población rural; y actividades económicas y laborales vinculadas a estos grupos.
– Durante la era COVID y post COVID el Estado se transformó en un competidor de la oferta laboral, otorgando sueldos astronómicos a los que es difícil alcanzar.
– Otro dato importante que a nosotros nos afecta es el de los costos elevados de transacción e intermediación para provisión de insumos/aparatología y medicación. Muchas obras sociales están centralizadas en CABA, vienen a la provincia y le piden prestación a una empresa “X” que no les presta el recurso humano, pero sí les vende la aparatología o los insumos. Nosotros hemos rechazado pacientes complejos por esta desarticulación porque no van en consonancia con la provisión, la necesidad, los mecanismos de compra del financiador, y hacen fracasar la internación.
– Luego, en el caso de la población del subsector estatal, interfieren fuertemente otros determinantes sociales (vivienda, seguridad, agua potable, educación, electrodependencia y provisión de energía asegurada) que imposibilitan brindar el servicio correctamente.
– La ausencia de valores referenciales (competencias por precios) genera que el financiador, al trabajar con contratos directos y no incluirnos en las cartillas, especula con los presupuestos.
– Otro eje es la inseguridad jurídica laboral, fundamentalmente en relación a cuidadoras, muchas de las cuales se encuentran alcanzadas por los programas y asignaciones estatales y se resisten a formalizar cualquier otra actividad, para no ser excluidas de dichos beneficios. Esta situación es una amenaza para la empresa en tanto obstaculiza la justificación de gastos y genera vulnerabilidad impositiva, pero fundamentalmente nos expone a una potencial conflictividad laboral, siempre latente.
– Por último, la falta de información del sector. Todo lo detallado hasta aquí termina desembocando en este último punto. Creo q es clave empezar a generar información de calidad sobre el sector. Si logramos construir indicadores y estadísticas que permitan evidenciar nuestra realidad (cantidad de pacientes adultos, pediátricos, cuáles son los financiadores, cómo nos pagan, los costos financieros, cuanto personal contratamos y cuántos puestos de trabajo generamos, etc.) vamos a fortalecernos como sector, y podremos ofrecer más soluciones al sistema de salud y en definitiva a la comunidad de la que formamos parte.

Fecha: Octubre 2022.